NOM Prénom :
Matricule :
NOM de jeune fille (le cas échéant) :

Adresse personnelle :
Téléphone personnel :
Adresse électronique :

Adresse et BC professionnelle [1] :
Téléphone professionnel :
Comité de rattachement :

 Veuillez m'envoyer tout courrier à mon adresse professionnelle [2] - personnelle . Pour éviter des coûts d'expédition, il est préférable d'utiliser la boîte courrier intérieur.

 J'autorise [2] - je n'autorise pas - le Cercle à reproduire et à transmettre mes coordonnées personnelles ou professionnelles.

 Ci-joint un chèque de 44 Euros en règlement de l'adhésion de l'année 2010 à l'ordre du Cercle de Généalogie et d'Histoire du Personnel du LCL - CASA à envoyer avec ce bulletin imprimé à : cercle de généalogie et d'histoire du LCL CA SA 15 rue Feydeau 75002 Paris

 
[1] Merci de nous communiquer votre lieu de travail, même si vous ne souhaitez pas y recevoir votre courrier.
[2] Cocher la mention désirée.